“以前住院自掏腰包得幾百塊，現在不到兩百塊就夠了！”在山南市健民醫(yī)院結算窗口，剛辦理完出院手續(xù)的扎西曲培拿著繳費單感慨道。這一變化，源于山南市自2023年3月啟動的DIP（按病種分值付費）支付方式改革。DIP啟動以來，山南市克服基礎薄弱、專業(yè)人才匱乏等難題，于2024年10月實現20家定點醫(yī)療機構（除藏醫(yī)院外）DIP實際付費全覆蓋，圓滿完成國家及自治區(qū)醫(yī)保支付方式改革三年行動計劃目標，以“控費、提質、惠民”的顯著成效，為雪域高原醫(yī)保改革寫下生動注腳。

　　四措并舉：筑牢改革根基

　　改革之初，山南市便將DIP支付方式改革作為“一把手”工程推進。由市政府分管副市長牽頭成立改革工作領導小組，整合醫(yī)保、財政、衛(wèi)健等多部門力量，先后出臺《山南市開展區(qū)域點數法總額預算和按病種分值付費（DIP）工作方案》等系列政策文件，細化總額預算、病種分組等關鍵環(huán)節(jié)要求。通過掛圖作戰(zhàn)、倒排工期，召開20余次專題會議破解改革難題，為改革筑牢組織根基。

　　數據質量是DIP改革的“生命線”。針對部分醫(yī)療機構信息化水平低、病案填寫不規(guī)范等問題，山南市醫(yī)保局組建專業(yè)團隊，在試點啟動后兩個月內完成全市31家定點醫(yī)療機構“一對一”指導。某縣人民醫(yī)院曾因病案首頁填寫錯誤率高，導致數據上傳頻頻受阻。工作組駐點一周，從疾病分類編碼到系統(tǒng)接口調試全程幫扶，最終幫助該院實現數據合格率從60%提升至98%。截至目前，全市累計采集7.76萬條歷史病案數據，建成包含1788組病種的本地化DIP2.0目錄庫，其中地方核心病種466組，充分貼合高原地區(qū)疾病特點，為全區(qū)病種目錄庫完善貢獻“山南智慧”。

　　面對專業(yè)人才短缺瓶頸，山南市創(chuàng)新“請進來+走出去”培養(yǎng)模式。邀請國家及內地專家開展10余場專題培訓，內容涵蓋病案編碼、成本核算等核心領域；組織醫(yī)保干部和醫(yī)院負責人分批赴四川、湖南等改革先行地區(qū)考察學習?！八拇ǖ呐R床路徑管理經驗讓我們深受啟發(fā)?！鄙侥鲜嗅t(yī)保局待遇保障科科長董燕表示，借鑒內地經驗后，山南市迅速建立醫(yī)保專家?guī)欤{臨床、信息等領域專家參與病種分值調整、特殊病例評議等工作，推動改革決策更加科學。

　　為凝聚改革合力，山南市構建多方協(xié)同治理機制。定期召開醫(yī)保與醫(yī)療機構協(xié)商會，就預算分配、考核指標等核心問題達成共識；組建數據工作組，通過線上線下發(fā)布會向醫(yī)院“亮家底”。2024年，針對39份復雜危重病例，專家?guī)靻犹乩龁巫h程序，涉及39.92萬元基金支付全部精準落地，既保障患者得到充分治療，又免除醫(yī)療機構后顧之憂。

　　三項突破：打造管理標桿

　　在改革進程中，山南市以技術創(chuàng)新為抓手，打造精細化管理新模式。2023年，山南市在全區(qū)率先實現DIP全流程信息化清算，打通從數據上傳、病種分組到專家評審的全鏈條線上通道?！耙郧笆止で逅阈枰?0多人加班半個月，現在系統(tǒng)自動核算，3天就能完成?！鄙侥鲜嗅t(yī)保中心經辦人員次仁拉姆說。2025年4月，山南市再次領跑全區(qū)，完成上年度DIP清算工作，20家醫(yī)療機構清算資金撥付率達100%，結算效率較傳統(tǒng)模式提升80%以上。

　　科學的預算測算為基金安全保駕護航。山南市創(chuàng)新采用“三年移動加權平均法+多因素綜合考量”模型，不僅參考歷史基金支出數據，還將人口老齡化、醫(yī)療技術價格調整等因素納入測算。以2024年為例，考慮到山南市城鎮(zhèn)化進程加快帶來的參保結構變化，該市動態(tài)調整預算分配方案，使職工醫(yī)保、居民醫(yī)?；鸾Y余留用比例更趨合理，全年基金運行穩(wěn)健，住院次均費用較上年下降7%以上。

　　三方共贏：彰顯民生溫度

　　改革成效最終體現在群眾獲得感上。2025年數據顯示，山南市城鎮(zhèn)職工住院次均個人自費金額降至214.04元，同比下降35.15%；城鄉(xiāng)居民住院次均自費金額254.27元，同比下降19.74%。在市人民醫(yī)院，患者平均住院天數從改革前的7.91天縮短至7.82天，診療流程不斷優(yōu)化?！艾F在檢查、用藥都有明確標準，既放心又省錢。”住院患者家屬次仁卓瑪說。

　　醫(yī)療機構也在改革中實現轉型發(fā)展。健民醫(yī)院通過加強成本核算和臨床路徑管理，2024年藥品耗材占比同比下降5個百分點，病案質量合格率提升至95%?！癉IP付費倒逼我們從規(guī)模擴張轉向內涵建設?！痹撛涸洪L表示，醫(yī)院已組建專門病案管理團隊，診療行為更加規(guī)范。

　　如今，山南市DIP改革已從政策全覆蓋邁向高質量運行新階段。山南市醫(yī)保部門負責人表示，下一步將深化“三醫(yī)”聯(lián)動改革，持續(xù)優(yōu)化支付政策，努力打造可復制、可推廣的高原醫(yī)保改革樣板，讓各族群眾享受更優(yōu)質、更經濟的醫(yī)療保障服務。